Como tratar a depressão

Uma das medidas mais importantes no tratamento dos depressivos é a orientação na busca de uma melhor qualidade de vida. Na depressão, como vimos, intervêm diversos fatores, e todos confluem para um prejuízo considerável na qualidade de vida. Aqui reside um diferencial importante no sucesso do tratamento dos distúrbios depressivos: a busca de um “viver melhor”.

Se um paciente se tratar de um estado depressivo, obtiver sucesso e melhora com o tratamento, mas retornar a antigos hábitos “viciosos” de vida, a possibilidade de uma recaída será bastante grande. É muito importante que o paciente busque “qualidade de vida”, mantendo equilíbrio entre os setores psicológico, biológico, social (compreendido família, relações afetivas e sociais, trabalho, estudo, lazer, esportes etc) e o setor espiritual.

Tratamentos biológicos
A doença depressiva traz um ônus social importante, com custos diretos ligados ao tratamento e custos indiretos relacionados ao absenteísmo no trabalho, e ainda os reflexos na dinâmica familiar. Os tratamentos biológicos têm contribuído positivamente para a mudança deste quadro.

Entre os tratamentos biológicos, devemos mencionar ao menos: psicofármacos, estimulação elétrica cerebral, estimulação magnética trans-craniana, psicocirurgia e implante de micro-eletrodos cerebrais.

Psicofármacos
Modernamente, o primeiro fármaco antidepressivo foi descoberto na década de 1950. Outro medicamento estava sendo pesquisado para doentes mentais, a clorpromazina, quando foi descoberto um fármaco quimicamente a ele aparentado, a imipramina. Este pioneiro antidepressivo é utilizado até os nossos dias, pois apresenta um potencial antidepressivo (efeito terapêutico) muito potente e eficaz. A este primeiro antidepressivo, classificado como tricíclico (devido a características de sua fórmula química) seguiram-se outros.

O segundo fármaco, a clorimipramina ou clormipramina, é igualmente utilizado até os nossos dias em quadros depressivos e em quadros obssessivo-compulsivos. Após esses pioneiros, seguiram-se vários outros tricíclicos: amitriptilina, ainda utilizada em depressões leves e principalmente indicada em quadros acompanhados por sintomas dolorosos; e outros tricíclicos, como nortriptilina, maprotilina.

A ação terapêutica destes fármacos se deve à inibição da recaptação dos mediadores químicos cerebrais noradrenalina e serotonina no cérebro. Além da inibição da recaptação destes mediadores químicos cerebrais, estes fármacos também possuem uma ação em receptores monoaminérgicos como os alfa-1, colinérgicos, muscarínicos e histamínicos. A ação sobre estes outros receptores, além de não trazer efeitos terapêuticos, é responsável por uma série de efeitos colaterais indesejáveis como: constipação, sedação, ganho de peso, perturbações da acomodação visual, alteração do ritmo cardíaco, alterações da pressão, disfunção sexual.

Estes medicamentos apresentam ainda várias contra-indicações, sendo seu uso restrito em: portadores de cardiopatias – principalmente os distúrbios de condução cardíacos –, pacientes com distúrbios da próstata, pacientes com glaucoma, pacientes gestantes.

Apesar de um efeito terapêutico muito eficaz, os efeitos colaterais indesejáveis e as contra-indicações dificultavam uma boa adesão ao tratamento. Justamente por causa das contra-indicações e dos efeitos colaterais, os cientistas continuaram pesquisando novos medicamentos para a depressão.

Nos anos 1980, surgiram as primeiras pesquisas com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, e a partir daí surgiu uma nova classe de antidepressivos: os IRSS, ou Inibidores da Recaptação Seletiva da Serotonina. O primeiro destes fármacos foi a fluoxetina. Foi uma verdadeira revolução no tratamento das doenças depressivas, pois o novo medicamento mostrou-se bastante seguro e eficaz. Como recapta basicamente a serotonina, e não tem interações com os demais receptores pós-sinápticos, apresenta um índice de efeitos colaterais adversos muito pequeno.

Seguindo-se a este fármaco, seguiram-se outros da mesma classe de Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina como: paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopran e o mais recente escitalopran. São os antidepressivos de primeira escolha em depressões leves e moderadas e em depressões somáticas ou somatoformes, pois, por não possuírem muitos efeitos colaterais, o que é importante neste grupo de pacientes, são mais aceitos e, portanto, facilitam a adesão ao tratamento.

Apresentam ainda uma ampla gama de indicações; são eficazes não só nos quadros depressivos, mas também nos quadros com ansiedade associada, como acontece nos quadros de Transtorno de Ansiedade Generalizada, Síndrome do Pânico e em Transtornos Obssessivo-Compulsivos.

A escolha de um dos diversos inibidores da recaptação seletiva de serotonina deve levar em conta vários fatores: resposta individual do paciente, peculiaridades sobre mecanismos de ação terapêutica como rapidez do início do efeito terapêutico, maior necessidade por parte do paciente em ter um pouco de efeito sedativo ou não, perda de peso, segurança. Estes medicamentos, como os demais, não são totalmente desprovidos de efeitos colaterais indesejáveis, sendo os mais comuns: disfunção sexual, sedação e insônia. Estes medicamentos apresentavam outro pequeno problema: não eram todos os quadros depressivos que respondiam positivamente a eles, e nos quadros de depressões mais severas e em depressões recorrentes, recorria-se aos antigos tricíclicos ou ainda a outras formas de tratamentos biológicos.

Os cientistas então colocaram à disposição os inibidores duplos da recaptação de serotonina e noradrenalina, os IRSNs.

Surgiram então os eficientes: venlafaxina, mirtazapina, milnaciprano e o último e eficiente antidepressivo desta classe, a duloxetina. Possuem uma eficácia comparável aos tricíclicos, sendo entretanto mais bem tolerados do que eles. Seus efeitos colaterais e contra-indicações são semelhantes aos dos IRSS.

Mais recentemente, tivemos outra novidade, o lançamento do inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina, a bupropiona, o “antidepressivo do adulto jovem”, como diz a propaganda. São seguros, eficazes principalmente nos quadros de ansiedade associada, e têm a vantagem de não causar disfunção sexual; ao contrário, podem melhorar a função sexual.

Existe, então, atualmente nos mercado uma oferta de medicamentos que abrange com eficácia basicamente todos os tipos de depressão:

• depressões devidas a alterações predominantes da serotonina: temos os IRSS, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina;
• depressões devidas a alterações predominantes em serotonina e noradrenalina: temos os IRSNs ou os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina;
• depressões devidas a alterações predominantes em noradrenalina e dopamina: temos a bupropiona ou inibidores da recaptação de noradrenalina e dopamina;
• depressões com alteração de vários mediadores químicos combinados: temos os tricíclicos.

Às vezes, são necessárias associações medicamentosas, usando combinadamente mais de uma classe de antidepressivos.

Infelizmente, ainda não podemos medir ou dosar a quantidade dos mediadores químicos no cérebro; bom será quando pudermos monitorar, a exemplo do que ocorre com a glicemia.

Outros fármacos estão sendo estudados, a partir das pesquisas com novos modelos compreensivos da participação da bioquímica cerebral.

O glutamato, substrato sináptico cerebral relacionado à memória, mostra-se diminuído no córtex frontal de vítimas de suicídio (NOWAK, ORDAWY & PAUL 1995, pp. 157-164). O CREB, proteína de ligação do elemento de resposta ao AMP cíclico, mostra-se alterado em regiões do córtex cerebral, hipocampo, amígdala e hipotálamo, regiões reguladas por diversos tratamentos com antidepressivos.

Hungand et alii (2004, pp. 184-190) estudou os circuitos de recompensa opióides e canabinóides, e afirma que o sistema canabioidérgico pode ser o novo alvo no tratamento da depressão e do comportamento suicida.
Em função destes novos modelos, novas substâncias estão sendo estudadas para o tratamento farmacológico das depressões (LICINIO 2007, p. 157), como os folatos, que modulam o funcionamento serotoninérgico e catecolaminérgico; o hexofosfato de inositol IPG, abundante em sementes e grãos vegetais e que interfere nos mecanismos da serotonina e da acetilcolina; a melatonina, substância secretada pela glândula pineal e importante em ordenar os ritmos circadianos; A S-adenosil-L metionina (SAMe), molécula derivada da l metionina, envolvida em vários neurotransmissores cerebrais; o já conhecido e usado 5HTP, substância precursora da serotonina.

A estimulação vagal, que pode ser realizada através da estimulação elétrica no nervo vago, interfere na ativação ou inibição de circuitos elétricos do cérebro.

Estimulação elétrica cerebral
Não se pode deixar de mencionar o ECT, conhecido antigamente como eletroconvulsoterapia, ou, popularmente, eletro-choque. Infelizmente, este método de tratamento tem sido vítima de preconceito. Muitas pessoas, inclusive médicos e profissionais da saúde, por total ignorância e desconhecimento técnico e científico, consideram este tratamento violento, agressivo, desumano. Muitos acham que, ao invés de tratamento, é uma forma de punição ou castigo ao paciente.
Esta forma de tratamento, entretanto, é muito segura e extremamente eficaz, tanto assim que tem indicação universal em quadros de depressão com risco de suicídio, depressões graves e depressões refratárias a outros tratamentos. Ainda em pacientes com contra-indicações clínicas ao uso de antidepressivos, o ECT tem indicação como método terapêutico.

Para se ter uma idéia da segurança do ECT, é um dos métodos de tratamento que podem ser usados em grávidas, pois não compromete o bebê. O índice de problemas ou acidentes com o uso de ECT é menor se comparado aos medicamentos. Por ser um procedimento médico, existem regras ou um protocolo a ser seguido: autorização do paciente (se tiver condições) ou de seus familiares; explicação detalhada sobre o tratamento; realização de exame clínico; realização de exames laboratoriais; realização de tomografia cerebral computadorizada; monitorização durante o procedimento (eletrocardiograma, eletroencefalograma, pressão, oxímetro); uso de pré-anestésico ou anestesia superficial; máquinas modernas (geralmente computadorizadas).

Não é nosso objetivo discutir profundamente mecanismos de ação terapêutica, mas pode-se afirmar que os modernos aparelhos computadorizados permitem a passagem de corrente com microvoltagem e microamperagem no cérebro, com a duração de 1 segundo a 1,2 segundos. Esta corrente produz uma alteração na bioeletrecidade cerebral, quase como uma despolarização, com reflexos na permeabilidade das membranas e assim liberação imediata e global de todos os mediadores químicos do cérebro. O tratamento seria “semelhante” a desligar uma máquina que não está funcionando direito e ligá-la novamente; quando é religada, pode voltar a “funcionar” normalmente.

Existem também contra-indicações para este método de tratamento: cardiopatias graves, pacientes com antecedentes de reações a anestésicos, alterações cerebrais demonstradas à tomografia cerebral, alterações severas de enzimas hepáticas (o fígado metaboliza a maioria dos medicamentos, dos antidepressivos aos anestésicos).

Estimulação magnética trans-craniana
Um outro tratamento, relacionado ao ECT, é a Estimulação Magnética Transcraniana. Nesta forma de tratamento, ao invés da passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro, há a passagem de uma carga magnética. O mecanismo de ação seria semelhante ao do ECT, com a vantagem de ser um método menos invasivo: o paciente permanece acordado durante a aplicação e não sente nenhum efeito colateral; infelizmente, não tem revelado, nos primeiros estudos, a mesma eficácia em depressões severas. É um método novo de tratamento. Ainda em fase de pesquisas, já existe o implante de microeletrodos no cérebro para a estimulação de áreas cerebrais específicas. Experimentalmente, o método já está sendo usado em pacientes portadores de Parkinson, uma doença onde há falta de dopamina. Na região cerebral responsável por sua síntese, são implantados microeletrodos que são controlados pelo próprio paciente.

Os microeletrodos também estão sendo utilizados por pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral e tiveram como conseqüência a perda de alguma função cerebral. No caso em que a seqüela do AVC é a surdez, o tratamento tem apresentado ótimos resultados.

Psicocirurgia
Os egípcios, ao tempo dos faraós, já praticavam a cirurgia cerebral através das trepanações. Nos anos 1950, houve um crescimento (e até abuso) de indicações de cirurgias cerebrais para pacientes portadores, principalmente, de esquizofrenia. O célebre psiquiatra português Egaz Muniz desenvolveu diversas técnicas cirúrgicas: lobotomia, frontalectomia, talotomia, leucotomia. Os pacientes apresentavam um benefício quanto aos sintomas produtivos, ou quanto à repercussão emocional destes sintomas, já que, nas cirurgias, os feixes neuronais que ligavam os centros cerebrais intelectuais aos afetivos eram cortados. Mas os pacientes enfrentavam as consequências negativas das cirurgias, com um empobrecimento ou embotamento afetivo.

Atualmente, a psicocirurgia é mais indicada em pacientes portadores de doenças neurológicas, como a doença de Parkinson. Também é utilizada em pacientes portadores de patologias psiquiátricas graves e não respondentes a outros métodos terapêuticos, como em certos desvios de comportamento, psicopatas perversos, pacientes auto-agressivos.

Implante de microchips intra-cerebrais
Com os avanços da nanotecnologia, já estão sendo realizados implantes de microchips intra-cerebrais. Esta tecnologia ainda está em desenvolvimento; mas os microeletrodos já são implantados em regiões cerebrais que se tornaram inativas, como na doença de Parkinson. Em outros casos, como nas lesões devidas a acidentes vasculares cerebrais, os microeletrodos têm a função de estimular áreas cerebrais inativas.
Já tivemos uma paciente em nossa clínica particular, que ficou completamente surda em decorrência de um AVC – acidente vascular cerebral –; foi operada com a colocação de microeletrodos cerebrais pelo grupo de neurologia da Faculdade de Bauru, e passou a ouvir novamente.
Existem outras inúmeras possibilidades para esta forma de intervenção terapêutica – como para o controle de pacientes perigosos, perversos, portadores de distúrbios de impulsos – que ainda estão sendo discutidas, tanto em seus aspectos técnicos como éticos.

Tratamentos Naturais
O primeiro método natural é a prática de exercícios físicos. O exercício físico libera endorfina, que por sua vez tem importância no aumento da biodisponibilidade da serotonina. Aqui, entretanto, há uma dificuldade adicional: um deprimido não tem vontade ou energia nem para as pequenas coisas ou atividades; não é possível, portanto, cobrar do paciente atividades físicas no início do tratamento. É necessário esperar por uma melhora e, então, é possível começar a incentivá-los.

O sol é bastante benéfico, pois age no organismo estimulando a liberação de hormônios como os produzidos pela supra-renal (que serão importantes para os mediadores químicos cerebrais) e até substâncias específicas como a melatonina, importante neuro-hormônio liberado ao anoitecer pela glândula pineal. A melatonina age como um “antidepressivo” natural, é importante na regularização do sono e possui propriedades imunológicas.

Os fitoterápicos são indicados em quadros de depressão leve, e possuem nestes casos um efeito terapêutico adequado. O fitoterápico mais conhecido no uso de quadros depressivos é o Hypericum Perforatum, extraído da conhecida Erva de São João. Até mesmo os fitoterápicos apresentam contra-indicações, e há a recomendação de que o paciente que os use não se exponha ao sol, pela possibilidade de manchas na pele.
fonte: minhavida.com